אנשים שמגיעים למצב הו הם לא יכולים לתפקד בזכות עצמם, זכאים לתמיכה סיעודית. ניתן לקבל תמיכה סיעודית על ידי תביעת הביטוח הסיעודי. ביטוח סיעודי יכול להיות כזה שנעשה בחברה פרטית, או כזה שנעשה באמצעות הביטוח שמציעות קופות החולים השונות. מה עושים כשרוצים לבצע תביעה כזאת? מדריך לפניכם.
מהו ביטוח סיעודי?
כשאדם הופך להיות תלוי בסביבה, הוא זקוק לתמיכה סיעודית. אדם יכול להיות תלוי בסביבה באופן מלא או באופן חלקי, כאשר הדבר יכול להתרחש ממגוון סיבות. שתי הסיבות העיקריות להפיכתו של אדם לסיעודי הן פציעות או הגעה לגיל מבוגר מדי. במדינת ישראל, אדם מבוטח סיעודית במספר אופנים.
מפאת חוק ביטוח לאומי, לכל אדם יש זכאות לקבל טיפול סיעודי לפי קריטריונים שונים מהמדינה. מי שרוצה לבטח את עצמו יתרה מכך, יכול לפנות אל קופות החולים, המציעות ביטוח סיעודי משלים, או אל חברות ביטוח פרטיות. במידה ואדם הופך לסיעודי, קרוביו יכולים לתבוע את הביטוח באמצעות עורך דין תביעות ביטוח.
מה תצטרכו להגשת התביעה?
לפני שמגישים את התביעה, יש לבצע התכוננות ראויה. כאשר מעוניינים לתבוע את הגוף שמבטח את האדם הסיעודי בביטוח סיעודי, או את הביטוח הלאומי על מנת לקבל גמלה, יש לאסוף את כל המסמכים הרלוונטיים.
המסמכים הרלוונטיים הם מסמכים שיכולים להצביע על היותו של המטופל סיעודי. מסמכים אלו יהיו בעיקר מסמכים רפואיים, כמו אבחנות, מרשמים לתרפות, ביקורים אצל הרופא ובבתי חולים, חוות דעת רפואית ותוצאות בדיקות רפואיות. כמו כן, ניתן לצרף טפסים המעידים על סיום העסקה במקום עבודתו של העובד.
את מי ניתן לתבוע?
כפי שציינו מקודם, כאשר רוצים לממש זכויות לאדם סיעודי, יש לתבוע את הביטוח הסיעודי בו הוא מבוטח. הגוף המבטח יכול להיות קופת החולים, שמציעה שירותי ביטוח סיעודי, או חברת ביטוח פרטית. הגופים הללו יבחנו את היכולת של המבוטח לתפקד לפי קריטריונים ידועים מראש.
פרט לתביעות האלו, ניתן גם להגיש תביעה לביטוח הלאומי לקבלת גמלת סיעוד. גמלת הסיעוד של הביטוח הלאומי יכולה לבוא לידי ביטוי בצורת טיפולים סיעודיים או בצרוה של גמלה כספית. הביטוח הלאומי יבחן את רמת התפקוד של האדם הסיעודי, כך שהגמלה תתאם את רמת התפקוד שלו.
קריטריונים קבועים
ישנם שישה קריטריונים לקביעת רמת הסיעוד של האדם. הקריטריונים הם היכולת של האדם להתרחץ בעצמו, לעבור משכיבה לעמידה בעצמו, להתלבש ולהתנייד בעצמו ולאכול ולשתות באופן עצמאי. כמו כן, גם שליטת האדם על סוגריו מהווה קריטריון למצבו הסיעודי.
היוועצות משפטית בתביעת ביטוח סיעודי
עורכי דין המתמחים בתביעות ביטוח סיעודי הם בעלי הניסיון המשפטי המתאים לתביעות כאלו. ניתן להיוועץ עם עורן דין במהלך ההליך על מנת להבטיח מימוש זכויות מירבי. חשוב לציין שחברות הביטוח השונות פועלות בדרכים שונות, כך שעורך דין מיומן אמור להכיר את דרכי הפעולה המשתנות.
